España se mantiene líder en donaciones y trasplantes de órganos desde hace veintiséis años
“Ninguna comunidad autónoma, por sí sola, podría lograr los resultados que consiguen las diecisiete juntas”, afirmó el doctor Rafael Matesanz en la RADE
España continúa siendo líder mundial en donaciones y trasplantes de órganos de manera ininterrumpida desde hace veintiséis años, con 46,9 donantes por millón de habitantes en 2017, que suponen 2.183 donaciones y, por primera vez, ha superado las 5.000 intervenciones, con 5.259 trasplantes. La cuarta parte de los órganos proceden de una comunidad distinta a la de la donación, lo que significa que “ninguna comunidad autónoma, por sí sola, podría lograr los resultados que consiguen las diecisiete juntas, lo que hace del sistema de trasplantes un factor muy importante de cohesión de nuestro Sistema Nacional de Salud, y así debe seguir”, afirmó el doctor Rafael Matesanz, creador del sistema de trasplantes en la sesión “Trasplante orgánico”, primera celebrada en 2018 y primera presidida por el nuevo titular de la Real Academia de Doctores de España (RADE), Antonio Bascones Martínez.
En la sesión, organizada por la Sección de Medicina de la RADE, el doctor Matesanz expuso los datos de la actividad de la Organización Nacional de Trasplantes (ONT) durante 2017, que se harían públicos al día siguiente. Previamente, el Presidente de la Sección de Medicina, doctor Antonio González, explicó que el objetivo era divulgar la tarea de la ONT, que desde hace treinta años ha logrado un éxito colectivo impresionante.
El moderador de la sesión, doctor Emilio Álvarez, Académico de Número de la Sección de Medicina, presentó a los ponentes: Rafael Bañares Cañizares, Vicedecano de la Calidad e Innovación de la Facultad de Medicina de la Universidad Complutense y Director Científico del Instituto de Investigación Sanitaria del Hospital Gregorio Marañón, y Rafael Matesanz, “que ha pasado a la historia de la medicina española y mundial”, como creador del sistema nacional de trasplantes, y ha sido Director General del Insalud y consejero de la Organización Mundial de la Salud (OMS), entre otros cargos.
El trasplante hepático es relevante porque la cirrosis hepática es la tercera causa de muerte de personas entre 50 y 69 años en Europa Occidental, detrás de la enfermedad cardiovascular y del cáncer, según el doctor Bañares. Esta intervención se atisbó como posible a partir de 1963. Desde entonces hasta 1967 ningún paciente sobrevivía más de un año a la operación. Las posibilidades de supervivencia mejoraron, en los 80, por dos elementos fundamentales: una terapia inmunosupresora más eficaz gracias a la ciclosporina, y la consideración del trasplante como procedimiento válido para la enfermedad hepática.
Indicación de trasplante: un proceso laborioso
El trasplante es adecuado para cualquier enfermedad hepática aguda o crónica, el fracaso hepático fulminante o la enfermedad relacionada con la cirrosis; puede ser oportuno en enfermedades de base metabólica hepática con manifestación extrahepática y está indicado en complicaciones extrahepáticas. “Cualquier paciente con enfermedad hepática terminal cuya supervivencia esté por debajo del 50 por ciento a los cinco años puede tener indicación de trasplante”, dijo Bañares.
El proceso de evaluación del paciente apto para el trasplante comienza por caracterizar rigurosamente su enfermedad para anticipar posibles riesgos. Hay que evaluar el peligro anestésico del enfermo, su función cardíaca y los análisis hepáticos y generales; detectar posibles neoplasias ocultas, hacer un estudio odontológico para evitar infecciones, evaluar la psicológica del paciente, su soporte social y su estado nutricional. “Es un proceso muy laborioso, por eso el trasplante dinamiza la actividad del hospital dado el carácter multidisciplinar del proceso”, apuntó Bañares, antes de aconsejar que “si tienen que ir a un hospital por cualquier causa, les recomiendo un hospital trasplantador, por su capacidad técnica y coherencia de los equipos implicados”.
Hasta un 10 por ciento de los pacientes en lista de espera no alcanza el trasplante por fallecimiento o por alguna dificultad que obliga a sacarlos de la lista. En los pacientes menos graves el riesgo de morir con el trasplante supera su beneficio. Por el contrario, apuntó Bañares, a partir de un determinado umbral de gravedad, el riesgo asociado al trasplante se supera por el beneficio del procedimiento. “En nuestro centro, al año de considerar un candidato a trasplante hepático, la supervivencia es del 81 por ciento, un indicador muy adecuado”, añadió.
Fabricar hígados, expectativa de futuro
Bañares resaltó que la posibilidad de morir en la mesa de operaciones o de tener complicaciones intraoperatorias que condicionen la vida son extremadamente bajas, y el riesgo de infecciones ha descendido. La causa más importante de mortalidad, que años atrás era la recurrencia de la hepatitis C, ha desaparecido con el tratamiento antiviral de esta enfermedad. Los riesgos para el receptor de un hígado no terminan tras el trasplante, ni al mes, ni al año. Después hay que preocuparse de problemas cardiovasculares, que se incrementan; de problemas metabólicos, de insuficiencia renal, de tumores nuevos o de enfermedad ósea. “Por eso, el hepatólogo ha de dominar, no solo la enfermedad hepática, sino también numerosas complicaciones que pueden aparecer”.
En el futuro, según Bañares, habrá que prevenir la cirrosis, especialmente por depósito de grasa, una enfermedad de sociedades opulentas, y el hepatocarcinoma. Será importante optimizar la valoración de los hígados que se donan, que actualmente se rechazan in situ de forma muy poco rigurosa, con una valoración superficial por biopsia. “Probablemente, los sistema de preservación ex vivo permitirán mantener estos hígados y evaluarlos a través de sistemas de perfusión monitorizados, que nos permitirán poner el hígado en una máquina para ver cómo se comporta en un sistema de perfusión normotécnica, valorar su idoneidad, analizarlo adecuadamente, biopsiarlo con tiempo e implantarlo con seguridad veinticuatro o treinta y seis horas después. Esta estrategia permitirá hacer un 30 o un 40 por ciento más de trasplantes de hígado”. De igual modo, se desarrollarán estrategias artificiales de soporte hepático, como la diálisis en el campo renal. Otra novedad podrá ser la generación de órganos utilizando impresoras 3D, que permitieran crear esqueletos para ser repoblados con elementos celulares, como hepatocitos y otras células del hígado, que permitieran fabricar nuevos hígados; un proceso que ya se hace con hígados de cerdo.
La Rioja, récord de donaciones: 72 por millón
En su turno, el doctor Matesanz señaló que, según el registro mundial de trasplantes, que la OMS tiene delegado en la ONT, en el mundo se hacen al año 126.000 trasplantes de órganos. La mayoría son de riñón, con más de ochenta mil, veintisiete mil de hígado, siete mil de corazón, etc. Si hubiera en el mundo suficientes órganos, cirujanos, hospitales y todo lo necesario, se podrían beneficiar no menos de dos millones de personas.
España, con 43,8 de donaciones por millón en 2016 y 46,9 en 2017, ha superado al resto de países del mundo. Estados Unidos tiene 30, la media europea es de 21 y, por ejemplo, Alemania tiene 10. Cuando se creó la ONT, en 1989, teníamos 500 donantes, 14 por millón, y estábamos en la parte media baja de Europa. Hoy, hemos multiplicado por cuatro esa cifra, con todas las comunidades por encima de 35. El récord lo tiene La Rioja, con 72 por millón, lo que significa siete donantes por cada uno de Alemania y tres por cada donante europeo. “Son diferencias escandalosas”, agregó.
Somos el único país que supera los cien enfermos trasplantados por millón de habitantes, continuó Matesanz, por delante de Estados Unidos y algunos países europeos que están entre ochenta y cien. Llevamos unos 110.000 enfermos trasplantados de órganos y de medio millón trasplantados de tejidos, médula, etc. “No es verdad que seamos los primeros porque somos muy generosos”, precisó. Según Eurostat, un 57 por ciento de españoles dicen que donarían sus órganos después de muertos, mientras que Suecia o Finlandia están por encima del 80 o del 90 por ciento, pero luego tienen la mitad de donantes efectivos. La percepción española sobre la donación no ha variado desde hace años, y los datos coinciden con los de las encuestas de la ONT. Luego, no hay relación directa ente predisposición y número de donaciones. Tampoco tenemos una ley peculiar, sino que es del mismo estilo que las demás, ni la estructura sanitaria es mejor que en otros países occidentales. “Lo importante es la efectividad del sistema, que es tremendamente eficaz”, concluyó Matesanz.
Modelo de gestión, ejemplo de éxito
El sistema español es un modelo de gestión, y cualquier mejoría se debe a una mejora en la organización, en la cadena de donación de un órgano, que empieza cuando en una UVI una persona ha fallecido o va a fallecer en situación de muerte encefálica. Hay que detectar al posible donante, comunicarlo a la ONT, mantenerlo hemodinámicamente, diagnosticar la muerte cerebral, pedir permiso a la familia o al juez si es una causa no médica; organizar la extracción y, si todo ha funcionado, trasplantar hasta siete órganos y tejidos de un único donante.
España fue el primer país que hizo depender el sistema de trasplantes de la autoridad sanitaria, el ministerio, y de las comunidades autónomas antes del traspaso de las competencias sanitarias. Los verdaderos brazos activos son los coordinadores hospitalarios. En 1992 la red tenía 118 equipos de trasplante, y ahora hay 188 en las diecisiete comunidades.
Los criterios de distribución de los órganos donados se pactan a principios de año con los equipos, se trasladan a las comunidades autónomas y la ONT los aplica a rajatabla a lo largo del año. Al día se produce una media de seis donaciones. El récord está en 16 en un solo día, que involucraron a veintidós hospitales de once comunidades, de 500 a 600 profesionales, médicos, sanitarios, ambulancias, aviones, policías, etc., con el resultado de cuarenta y cinco trasplantes realizados en total.
Otros elementos clave son la formación, con más de 18.000 profesionales preparados, y la comunicación a través de los medios informativos y de revistas de alto impacto fuera de España. La innovación del sistema es permanente. Hace treinta años la mitad de las donaciones venía de accidentes de tráfico, ahora son un 4 por ciento, porque ha descendido la siniestralidad vial. Hoy las dos terceras partes de los donantes mueren por accidente cerebrovasculares, hemorragias cerebrales, ictus, etc. Son donantes muy mayores, como los receptores, porque el país está envejecido. Se trasplanta a personas de más de 80 años, que a la semana están en su casa. Más de la mitad de los donantes superan los 60 años; la tercera parte, los 70, y un 10 por ciento, los 80. El récord lo tiene es un donante de 94 años.
El secreto, innovar, sin dejar nada al azar
Como en 2008 las muertes cerebrales iban en descenso en España y Europa Occidental, se apostó por la donación en parada cardíaca, que representaba diecisiete donantes en toda España a principios de siglo. En 2016 fueron 500 los donantes de este tipo, la cuarta parte del total, y en 2017 sobrepasaron los 600. “Si hubiéramos seguido haciendo lo mismo que en 2000, tendríamos 600 donantes menos de este tipo, que habían implantado los anglosajones, en el que ya somos los primeros”, dijo.
Tras la experiencia de La Rioja, con sus 320.000 habitantes y 72 donantes por millón, en la que un coordinador, intensivista, estableció un sistema de coordinación entre urgencias y la UVI que incrementó la cifra de manera extraordinaria, se hizo un acuerdo con la Asociación Española de Urgencias y Emergencias, para formar urgenciólogos, de los que hay ahora más de siete mil por todos los hospitales de España. “Y, ahora, la cuarta parte de nuestros donantes proceden de urgencias. Es decir, es un terreno cambiante y nada se puede dejar al azar, sino innovar”, apuntó Matesanz.
Un 11 por ciento de los donantes proviene del 9 por ciento de población que no ha nacido en España; lo que supone que los inmigrantes están totalmente integrados estadísticamente. En el Reino Unido la negativa familiar a la donación es de un 40 por ciento, frente a un 15 en España. Sin embargo, la negativa familiar de los británicos en España está entre un 8 y un 10 por ciento. “Quizá porque les tratamos mejor o porque el abordaje es mejor que el que hacen ellos”, subraya Matesanz.
El coste de los trasplantes es fácil de valorar, afirmó Matesanz. Un año de tratamiento en diálisis de un enfermo de riñón cuesta unos 50.000 euros en Europa occidental, con pequeñas diferencias entre países, más o menos lo mismo que el trasplante. Pero el segundo año y los sucesivos el coste cae notablemente y se empieza a ahorrar dinero, además de proporcionar mejor supervivencia y calidad de vida. España es el único país importante que tiene más enfermos trasplantados de riñón, más de tres mil, que en diálisis. “Ahorramos más del doble de lo que cuesta todo el sistema. Un ejemplo de coste/eficacia, no solo para salvar vidas, sino para gastar los recursos”, destacó.
La cuarta parte de los órganos que se trasplantan proceden de una comunidad distinta a la que ha donado, dijo, para terminar Matesanz. Las que más reciben son: Madrid, con 267 recibidos y 69 enviados; Cataluña, con 217 y 66, y Cantabria, con 75 y 33. Las demás envían más órganos, pero también enfermos para que sean trasplantados en comunidades receptoras. “En definitiva, ninguna comunidad autónoma, por sí sola, podría conseguir los resultados que consiguen las diecisiete juntas. El sistema de trasplantes es un factor muy importante de cohesión de nuestro Sistema Nacional de Salud, y así debe seguir”, finalizó el ponente.